depotform

I N Z E N D F O R M U L I E R B IJ M O N S T E R S V O O R S C H O N E G R O N D A N A L Y S E

( dit formulier printen en daarna alleen de getinte vakjes in te vullen ) versie 21 nov 2011

Opdrachtgever

ter attentie van

Adres

PSC + WOONPLAATS

Telefoon

Telefax

E-mail

Datum

Handtekening voor opdracht en toestemming automatische afschrijving

Hieronder s.v.p. bank/giro nummer invullen voor éénmalige automatische afschrijving.

RUIMTE VOOR OPGAVE TOT 5 MONSTERS , PRIJS PER MONSTER € 225 exclusief BTW

Uw monsteraanduiding (welke naam / herkomst wilt u dit monster als aanduiding meegeven)

monsterlaag (in centimeters, bijv 0-50 cm)

LABNR : ( D O O R L A B I N T E V U L L E N )

ik wil ja / nee het OCB pakket met organochloor bestrijdingsmiddelen laten meenemen. Meerprijs € 50,- per monster

RUIMTE VOOR UW OPMERKINGEN, UW VRAGEN, ZAKEN DIE WIJ IN HET ADVIES / BEOORDELING KUNNEN MEENEMEN

vertel iets over de achtergrond waarom u het monster hebt genomen, waarvan het is genomen, etc.

MONSTERS GEFRANKEERD OPSTUREN NAAR : KOCH BODEMTECHNIEK, POSTBUS 21 7400 AA DEVENTER T 0570 502010

EUROLAB / KOCH BODEMTECHNIEK – DEVENTER – THE NETHERLANDS

Milieu